Is thuisbevallen of bij een verloskundige bevallen onveilig?

Het sterftecijfer van baby’s in Nederland hoog?
Uit een onderzoek in 2004 blijkt dat het sterftecijfer van baby’s dat overlijd tijdens op vlak na de geboorte in Nederland gedaald is tov van 1999, maar nog steeds in de top drie staat van Europa.

In Nederland hebben we te maken met een unieke populatie (veel tweelingen/rokers/allochtonen en oudere vrouwen), bovendien is één van de laatste conclusies van het Europese onderzoeksinstituut, tav het onderzoek naar sterftecijfers dat er nog teveel verschillen zijn tussen de landen in registratie en gebruikte definities. Hierdoor zijn de sterftecijfers van de verschillende landen niet goed met elkaar te vergelijken (bron:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20726736 ). Waarom is er dan nu zoveel paniek gaande?

Maar ze zeggen dat….?
Stel dat we in Nederland een hoog sterftecijfer hebben vergeleken met de andere landen. Waar ligt dan de oorzaak? Is dit naar aanleiding van het onlangs gepubliceerde onderzoek van UMC Utrecht te zeggen?

Mijn conclusie is NEE! Teveel variabelen spelen een rol (sociaal, maatschappelijk, de soort gepleegde interventies etc.) en een degelijk onderzoek naar al deze variabelen en de mogelijke dwarsverbanden zou zeker een decennia in beslag nemen. Dit weet ik als voormalig onderzoeker uit eigen ervaring.

Wat zegt het onderzoek van UMC Utrecht ons?
Het UMC onderzoek heeft niet onderzocht of de thuisbevalling tov een ziekenhuisbevalling veiliger is. Ze hebben onderzocht of het sterftecijfer in de 1ste lijn (verloskunde) verschilt van de 2e lijn (gynaecologie) en ook of dit verschilt voor vrouwen die wel of geen kinderen hebben gehad.

Twee dingen zijn op te maken uit het onderzoek:
1. Ten eerste is het opvallend dat het hoge sterftecijfer onder baby’s vooral vrouwen betreft die nog nooit kinderen hebben gehad. Hoe kan dit? Dit is fysiologisch niet te verklaren en zou dus misschien eerder vanuit psychologisch of maatschappelijk perspectief bekeken moeten worden.

Van cliënten en ook vrouwen om mij heen hoor ik als ze al een keer bevallen zijn zo vaak “ik zou het nu zo anders doen”, “ik zou nu veel meer de tijd nemen en me beter voorbereiden”, “ik zou een doula inhuren, zodat ik continue begeleiding heb”. Is deze “McDrive”-instelling van geboorte, vlak van te voren nog even snel een cursus volgen en dan na de bevalling zo snel mogelijk weer aan het werk, van de laatste decennia vraag ik me af? Zo ja, wat voor invloed heeft dit op het verloop van de bevalling?

Persoonlijk denk het dat dit wel veranderd is. Nergens is meer de tijd voor, geen tijd om kind te zijn, geen tijd om zwanger te zijn, geen tijd voor de nodige stilte in ons leven……waar gaat dit heen. En nog belangrijker wat is er nodig? Maar ook hier is niet één oorzaak aan te wijzen denk ik. Alles hangt met elkaar samen, het systeem, onze cultuur, de vrouwen en ook mannen, onze instelling tav en de communicatie over de geboorte. Tja teveel om op te noemen. Hoeveel tijd krijgt de vrouw in onze maatschappij om zwanger te zijn? En wanneer gaan wij eens erkennen dat het mind-body aspect een grote rol speelt op de hormonen en dus het verloop van de bevalling?

Thuis bevallen vraagt van de vrouw dat zij vertrouwen heeft in en dus contact heeft met haar lichaam. Het lichaambewustzijn is nu zo laag. De meeste vrouwen halen niet eens adem. Misschien heeft de verloskundige meer verantwoordelijkheid dan dat eigenlijk zou moeten. Want is het niet de vrouw zelf die zou moeten aangeven wat zij nodig heeft? Waar leert zij te leren luisteren naar haar lichaam?

2. Een andere bevinding in het UMC onderzoek is dat de kans op overlijden bij de 1ste lijn groter is dan de 2e lijn. Wat de oorzaak hiervan is, is niet onderzocht. Ter nuancering zegt Hoogleraar Ben Willem Mol hierover in de Trouw dat slechts 3% van de baby’s die onder begeleiding van een verloskundige zijn begonnen overlijden. Het betreft dus slechts een kans en gekeken naar de absolute getallen is het verschil minimaal.

Reacties op het UMC onderzoek
Naar aanleiding van het kritiek dat de UMC onderzoekers hadden op het vorig jaar gepubliceerde onderzoek (de Jonge et al., 2009) waaruit bleek dat de thuisbevalling net zo veilig is als een ziekenhuisbevalling, zijn de resultaten van het 2009 onderzoek nogmaals geanalyseerd onder nog strikte voorwaarden.

De resultaten van deze herziene studie zijn als volgt:
Nogmaals is aangetoond dat de thuisbevalling net zo veilig is en eigenlijk veiliger is dan de ziekenhuisbevalling, want vrouwen die thuisbevallen hebben een lager risico op een keizersnede en/of vaginale kunstverlossing, met alle risico’s van dien. Er is geen significant verschil gevonden in babysterfte of opnames op de IC.

Hieronder wordt ook de gedeeltelijke reactie weergegeven van de UMC onderzoekers Kwee en Brouwers op de mediahype babysterfte van 3 november 2010. De gehele reactie staat op de site van de KNOV en is gericht aan verloskundigen en hun cliënten.

“Ook al vinden wij een hogere sterfte onder kinderen, bij wie de bevalling start in de eerste lijn (verloskundige), zeggen wij niet dat het aan de zorg in de eerste lijn, de verloskundige, ligt. Wij menen dat het in het systeem zit, waarbij de problemen bij substandaard factoren ‘in ons idee’, zowel in eerste, als in tweede lijn, liggen.

Wij zoeken de oorzaken vooral in de risicoselectie, die zoals nu gebruikt, kennelijk niet optimaal werkt. Dat moet verder onderzocht worden.

Dat er nu al hard gewerkt wordt aan verbeteringen en er héél veel aan het veranderen is hebben wij bij de media benadrukt. We hoopten dat het goed zou overkomen. Dat is niet helemaal gelukt merken we nu. We willen allerminst een vertrouwensbreuk met de 1e lijn, de verloskundigen en ook het vertrouwen van vrouwen niet schaden. Dat zou contraproductief werken voor wat we met elkaar willen bereiken.

Om patiënten/vrouwen te antwoorden, die nu toch bang voor een thuisbevalling zijn, kunnen we het volgende antwoorden:
– uit ons onderzoek en eerder onderzoek is niet gebleken dat het om de thuisbevalling ‘an sich’ gaat (geen duidelijk verschil thuis-poliklinisch).
– het gaat om een heel laag risico: 1 per 1000 en dus ook een heel klein verschil (8 per 100000).
– we weten ook niet of de groep bij wie het nu niet goed is afgelopen, het beter had gedaan als ze wel o.l.v. de gynaecoloog waren bevallen.
– er is al heel veel veranderd in de samenwerking en overdracht.
– het medicaliseren (allemaal bevallen in een ziekenhuis met meer controle etc.) kan leiden tot meer interventies.
– het zou erg onveilig worden als men nu massaal in het ziekenhuis wil bevallen

Wij hopen van harte dat we hiermee patiënten/vrouwen kunnen geruststellen. We hopen van harte dat al de media aandacht voor ons onderzoek niet tot te veel onrust en ongemak gaat leiden.”

De reacties van moeders verschillen, sommige geven aan dat het een bevestiging is van wat ze al dachten te weten, cq dat de verloskundige zorg en thuisbevallen niet veilig is, andere geven aan zich geen zorgen te maken en dat het een discussie is die al zolang is gevoerd het ze niet meer beïnvloed.

Wat is er nu nodig?
Misschien is dit onderzoek wel een uitkomst, een noodkreet dat er IETS in onze maatschappij moet veranderen. Onderzoek gaat ons echter geen antwoord geven op de complexe vraag wat er zou moeten veranderen. Ik denk eerder dat ons innerlijk weten in combinatie met de jaren lange ervaring die o.a. verloskundigen hebben binnen dit systeem een duidelijker beeld zou kunnen geven van de mogelijke oorzaken. Ook de vaders en moeders hierin betrekken is denk ik van belang, waar worden zij gehoord? Wie heeft hun mening gevraagd?

Belangrijke aandachtspunten

• Waarom denken de verloskundigen, kraamverzorgsters en doula’s dat het sterftecijfer binnen Nederland zo hoog is?
• Wat is daarin onze verantwoordelijkheid als verloskundigen, kraamverzorgsters en doula’s? En waar ligt de verantwoordelijkheid van de moeders en vaders? Een heel belangrijke vraag die niet meegenomen wordt in het onderzoek maar ten grondslag ligt aan al deze onderzoeken en dus bepalend zou moeten zijn voor wat er eventueel gedaan zou worden!
• Hangt het functioneren van het verloskundige systeem alleen af van het sterftecijfer? Waar blijft bijvoorbeeld het welbevinden van de baby en ouders? Misschien dat onderzoek naar het welbevinden een heel ander beeld zou geven van het huidige systeem en wat eventueel gewenst is!?
• Hoe kan de reputatie van verloskunde in ere worden hersteld? Stond er boven in de kopteksten in de krant: “let op dit bericht is louter mening en berust niet op wetenschappelijke feiten?”. Ik heb het niet gezien. Ik ben voor vrije meningsuiting, maar dan moet het wel duidelijk zijn dat het de mening van de desbetreffende journalist is. Het artikel “don’t try this at home” in het NRC dagblad spant de kroon. Het is letterlijk ‘angsaanjagend’ en we weten allemaal wat stress doet met een zwangere vrouw….
• We kunnen wachten op een onderzoek dat andere variabelen meeneemt, maar laten we het voorbestaan van dit prachtige vakgebied echt afhangen van wat de cijfers ons zeggen? Sinds wanneer zijn cijfers belangrijker dan wat vaders, moeder en wijzelf ervaren?
• In het adviesrapport worden van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte worden een aantal aanbevelingen gedaan. Eén daarvan is dat de zwangere vrouw niet meer alleen gelaten mag worden tijdens de bevalling. Een tweede is dat de vrouw een betere begeleiding zou moeten krijgen waar ook aandacht is voor psychosociale factoren. Geweldig! MAAR ondanks haar bewezen effectiviteit wordt de doula onder het mom van “we willen niet teveel handen aan één bed” uitgesloten van deelname aan de discussie. Gesproken wordt over de kraamverzorgster die een begeleidende rol zou krijgen tijdens de bevalling. Een groot verschil met de doula is dat een kraamverzorgster de vader en moeder niet heeft leren kennen van te voren en een vreemde voor ze is, die niet opgeleid is om een dergelijke begeleiding te kunnen geven en weet niet wat hun wensen en angsten zijn.

Samenwerken
Verloskundigen, kraamverzorgsters, doula’s, moeders en vaders zijn de experts, niet de wetenschappers die de cijfers proberen te interpreteren! Als zij samen meer zicht zouden krijgen op deze vragen kunnen misschien ook beter SAMEN werken. Het is nu zo hard nodig dat we één stem naar buiten brengen die de pijn op de juiste plek legt in plaats van gelijk naar oplossingen te willen zoeken. Misschien is dat ook het enige wat echt nodig is.

Laten we hier dus ook de tijd voor nemen, de tijd voor elkaar en de tijd om dit te voelen in onszelf en te onderzoeken wat er gezien wil worden, in onszelf en in de maatschappij. Pas dan kunnen we zeggen hoe het ervoor staat met het verloskundige systeem en wat er eventueel gedaan zou kunnen worden.