In deze turbulente tijd worden er door de veranderde omstandigheden opmerkelijk frisse vragen gesteld. Klinisch werkend verloskundige Inge van Wolferen op Twitter; ‘de bevalling begeleiden zonder de vrouw aan te raken, lukt dat?’ Ja, Inge dat lukt prima en het is een geweldige uitdaging dat te doen!

Aan de slag….. 

Door de barende niet aan te raken en op 1,5 meter afstand te blijven, doet de professional bewust een stapje terug. De vrouw krijgt totale controle en vrijheid over eigen doen en laten. Dat is de essentie van ‘hands off verloskunde’ en staat los van het infectie preventie argument dat nu speelt. 

Voor velen een totaal andere wijze om een bevalling te begeleiden. Daarom even alles loslaten wat geleerd is en niet te veel nadenken, maar vooral observeren, luisteren, niet oordelen, rust nemen en laten gaan, terwijl je met je handen in je schoot op 1,5 meter afstand ‘zit’, ja zit.

Persoonlijke continuïteit van zorg 

Vanaf het eerste contact tijdens de ontsluiting, begeleid jij de vrouw persoonlijk en doorlopend en dat tot en met ten minste één uur na de geboorte van de placenta (CPZ, 2016; KNOV, 2020). Maak dat bij aanvang duidelijk aan de vrouw en haar partner en een e.v.  betrokken familielid/vriendin. Heeft de vrouw bezwaar tegen jou aanwezigheid, maak daar geen probleem van, dan kan een collega de doorlopende begeleiding doen.

Opstart en eerste deel ontsluiting

Als eerste moet er ‘report’ tot stand komen en richt je de situatie zo in dat de vrouw steeds kan bepalen. Laat haar leiden en steeds als eerste spreken (Keijzer & Oudshoorn, 2008).  

Daarop volgt de uitbouw van het persoonlijke contact met de vrouw, haar partner of meest betrokken familielid/vriendin. Niets doen, luisteren, observeren, kopje thee drinken, praten over ‘ditjes en datjes’. 

Maak de eerste contacten niet opwindend, hou vooral ook je eigen opwinding en verwachtingen laag. Zet geen doelen, noem geen tijden, doe geen interventies als uitwendig of inwendig onderzoek. In de oertijd hadden we geen klokken, alleen het dag-nacht ritme. Harttonen beluisteren wordt alleen gedaan met de doptone en de vrouw hanteert het apparaat zelf. De Centering Pregnancy vrouwen kunnen alles zelf, daarom meet de vrouw ook tijdens de ontsluiting haar eigen bloeddruk. Geen CTG maken, alleen bij een keiharde indicatie. 

Kom al keuvelend erachter hoe het kind ligt. Leuke creatieve oefening om samen te doen. Je vraagt je af hoe? Probeer het en vertrouw op je mogelijk wat weggezakte basale verloskundige kennis. Slecht 10% van de kinderen ligt à terme in stuit en meestal bevestigd je observatie de ligging snel. 

Hou het vooral rustig, praat niet te luid en te snel en stel de vrouw gerust door bewust haar gemoedsrust te faciliteren. De eerste fase van de ontsluiting is die van rust in een nachtelijke omgeving, om te slapen, te soezen, te ontspannen en samen te zijn met de vertrouwde partner. Laat haar zichzelf zo goed mogelijk installeren, sluit de gordijnen (McNabb, 2013). Tijd voor een dutje. Zo doorgaan tot geschat na 6 cm ontsluiting. Af en toe harttonen laten beluisteren, wat zacht met elkaar praten en de voortgang bijhouden en noteren. 

Vanaf het begin van de ontsluiting doorlopend aanwezig zijn, is als er geen behoefte of noodzaak voor is, niet zinnig. In Nederland, belden in de tijd van 50% thuisbevallingen, vrouwen de verloskundige laat, vaak ver na 5 cm ontsluiting. Dit mogelijk omdat zij een persoonlijke band hadden opgebouwd met de verloskundige, die ook de bevalling persoonlijk begeleidde. Mocht er wel behoefte aan je aanwezigheid zijn, dan niet steeds in de ruimte met de vrouw verblijven. Maak als je haar huis verlaat duidelijk hoe je bereikbaar bent en spreek af hoe laat je weer terugkomt en kom dan svp op tijd.   

Tweede deel ontsluitingsperiode, ‘in de benen’

Dit is een actievere fase, omdat de contracties sterker zijn en liggend de contracties opvangen pijnlijk is. Nu gaat de vrouw in de benen, ‘staan en gaan’ zoals van Deventer in 1721 dat noemde. Uit observaties blijkt dat vrouwen, als zij worden gestimuleerd ‘te doen’ wat goed ‘voelt’ in verticale positie, zij instinctief het juiste doen om het kind spontaan verder te laten indalen. Dat zijn een variatie aan houdingen, die zijzelf kiest en juist dat bevordert de indaling, spildraai en voortgang. Iedere vrouw is uniek, dus iedere vrouw toont haar unieke ontsluitgedrag (Keijzer – Landkroon & Oudshoorn). Ook nu niet te veel opwinding en veel introspectie (McNabb, 2013). Faciliteer de vrouw en haar partner met eenvoudige bevestiging of te hummen.

Al rondgaand en mogelijk met de partner dansend (weeën dans) door de ruimte of door het huis, de trap op en af en naar de keuken zal de vrouw op een bepaald moment spontaan gaan persen.

Zo komt langzaamaan de uitdrijving in zicht, maar alleen wanneer de vrouw er psychologisch en fysiek echt voor klaar is (Walsh, 2007). Observeer en luister, onderken de kenmerken die ervoor staan. Om kort te gaan; LEES het gedrag van de vrouw en maak zo een beeld van de persoonlijke fysiologische overgang van ontsluiten naar uitdrijven. Er kan een rustperiode intreden. Wacht af, blijf geduldig. Als je opschrijft wat je ziet en wat je van de situatie denkt, verbreed- en verdiep je op den duur je kennis over het individuele fysiologische verloop van het baringsproces. 

De uitdrijving

Laat haar gaan en haar eigen ritme volgen en hou haar rechtop (niet liggen, maar vooral zelf laten bepalen hoe verticaal te zijn, inclusief op handen en knieën) tot de schedel van het kind bijna staat. Het hele gedoe van actief persen wordt overgeslagen door verticaal te blijven. “Als actief mee persen uitgesteld wordt, krijgt het bekken de tijd om zich aan te passen aan de mate van indaling en de bouw en ligging van de baby. Het uitdrijven is een dynamisch proces. Onder voorwaarde dat de vrouw letterlijk op haar voeten

staat, zal zij in staat zijn om intuïtief de meest optimale houding aan te nemen, passend bij de mate van indaling van de schedel. Als een vrouw staat, voelt ze precies aan wat er met haar lichaam gebeurt en kan ze daar gemakkelijk op ingaan. Door de verticale houding is de vrouw actief, voelt zich betrokken en is verantwoordelijk. Sturing en advies zijn verstorend en onnodig. Overigens kan, vaker dan we denken, in deze fase een rustperiode optreden die gerespecteerd moet worden. De actieve persfase start veelal pas als de schedel op Hodge-4 staat en grotendeels zichtbaar is. Van belang is dat vrouwen op de been blijven, dus lopen of staan” (Keijzer-Landkroon & Oudshoorn, 2010).

“Wil de vrouw hurken, dan wordt veronderstelt dat de grootste omvang van de schedel zich ter hoogte van de spinae bevindt en de schedel grotendeels zichtbaar is. Iedere aanmoediging, verbaal of niet, is een interventie die intuïtief gedrag verstoort” (Keijzer-Landkroon & Oudshoorn, 2010). Laat vrouwen, als ze op handen en knieën zijn. Verandering van houding en sturing is niet nodig.

“Staat de kinderlijke schedel bijna, dan gaan de meeste vrouwen met het bovenlijf iets naar achteren leunen. De heupgewrichten verkeren daarmee in een grotere hoek dan zij waren tijdens bijvoorbeeld het hurken. Dit is ook weer een instinctief uitgevoerde actie om de nakomende schoudertjes het voordeel van een verruimde bekken-ingang te bieden.

Bovendien wordt de werking van de zwaartekracht verminderd of zelfs gehalveerd omdat het gewicht van het kind dan niet meer recht boven het bekken staat. Een kort moment van rust doet zich dan vaak voor” (Keijzer-Landkroon & Oudshoorn, 2010).

Laten gaan en e.v. zitten (bij op handen en knieën zijn ontvouwt het proces zich helemaal vanzelf) als het hoofd staat én op het punt staat langzaam over het perineum te willen glijden. Geef de vrouw de hint haar kind met de handen te voelen en laat dat zien door een grote spiegel te gebruiken. Jij houdt je rustig !!!! en blijft op de afgesproken afstand. Op geleide van een wee zal zij haar kind zelf geboren laten worden en juist omvatten. Staat de vrouw, dan zal de vrouw intuïtief haar kind op de juiste wijze aanpakken. Hoe mooi is baren! 

De baar schelp kan ingezet worden bij geobserveerde stagnatie van het laatste deel van de uitdrijving, op voorwaarde dat de schedel diep staat. Te vroeg hurken vernauwd de bekken ingang en werkt contra productief. Door de ingebouwde hielondersteuning (zie afbeelding) kunnen vrouwen maximaal hurken en wordt de bekkenuitgang significant vergroot om de schedel de weg te laten vervolgen (Keijzer-Landkroon & Oudshoorn, 2010; de Jonge et al., 2013). 

Wordt de voorliggende schouder niet gelijk geboren, dan afwachtend observeren wat de vrouw intuïtief doet en e.v. (niet te snel) laten opwippen en ja, daar komen de schouders vrij en volgt het lijfje. Bij dystocy, wat bij op deze wijze baren zich nauwelijks voordoet, moet de vrouw gaan staan, dan kom jij snel (laat je niet verassen) dichtbij om e.v. het kind op te vangen. Dit is een zeer snelle fase bij de multipara. 

“Bij een groot kind, dat zich met de rug naar achteren presenteert aan het begin van de indaling en waarbij het foetale achterhoofd naar voren wil draaien, is relatief veel ruimte nodig voor de lange inwendige spildraai. De bekkeningang en de bekkenuitgang zijn hier mogelijk tegelijk bij betrokken, vooral bij kleine vrouwen en een voor hen relatief groot kind. Deze vrouwen willen en kunnen minder diep hurken om de heupgewrichten in een wat grotere hoek te laten verkeren. Zij blijven intuïtief staan of hurken minder diep om zo de maximale ruimte in het bekken te benutten. Een heel enkele keer zal een kleine vrouw met een relatief groot kind, al staande de heupen zelfs achterwaarts overstrekken om de schoudertjes geboren te laten worden” (Keijzer-Landkroon & Oudshoorn, 2010).

Na de rustige geboorte blijven observeren en de mond houden. De vrouw zal zonder verbale aansporing contact maken met haar kind dat zij uit zichzelf naar zich toe haalt en op borsthoogte neerlegt. Het huid op huidcontact voorkomt onderkoeling van het kind. Nu stap je nog verder terug en geeft alle ruimte en rust voor de eerste intieme momenten met het kind. Je observeert de situatie ongemerkt en houdt oog op bloedverlies. De aanwezige partner of relatie kan het kind warm toedekken.

Het nageboortetijdperk

Door mechanische prikkeling van de indalende schedel wordt de aanmaak van oxytocine door de hypofyse achterkwab gestimuleerd. De hoogste oxytocineniveaus worden behaald door stimulatie van de ‘stretch receptoren’ in de lagere vagina, dus als het voorliggend deel staat. Oxytocine die op hoog niveau blijft en even later nodig zal zijn om de placenta geboren te laten worden, het bloedverlies te beperken en de borstvoeding op gang te brengen” (Keijzer-Landkroon & Oudshoorn, 2010).

Veel professionals hebben weinig of geen ervaring met het expectatief begeleiden van het nageboortetijdperk. Actief begeleiden is het toedienen van oxytocine na de geboorte van het kind en het actief laten geboren worden van de placenta.

Allereerst is de geboorte van de placenta het natuurlijke vervolg op wat voorafging en zeker geen aparte fase van de bevalling. De contracties gaan door als voor de geboorte van het kind, passend bij de fase en bepaald door de extra uitstoot van oxytocine door de stimulatie van de ‘stretch receptoren’. Over het loslaten van de placenta bestaan verschillende theorieën. 

Als de vrouw staat, dan verloopt de geboorte van de placenta relatief snel. Zit de vrouw en ervaart zij opnieuw contracties en voelt zij aandrang tot persen, dan is dat het teken dat de placenta losligt. Je ziet veranderingen aan de onderbuik van de vrouw, de fundus stijgt en is nu bolvormig. De losliggende placenta kan geobserveerd worden als een volle blaas, boven de pubis met een goed gecontracteerde uterus erboven. In aanvulling observeer je een guts bloedverlies en het verlengen van de navelstreng. Er is geen noodzaak tot palpatie of aanraken, tenzij ernstige vertraging optreed. De afwachttijd zonder fluxus is 60 minuten. De vrouw kan rechtop komen als de placenta losligt, om de uitdrijving van de placenta inclusief en vliezen te versnellen (Mayes’ Midwifery, 2012).

Afnavelen

Laat afnavelen is gangbare zorg. Laat de aanwezige partner of relatie van de vrouw afnavelen op de wijze die je gewend bent.

 

Tine Oudshoorn, verloskundige n.p. PGDip ED (MA), juni 2020.

 

Literatuur

CPZ. (2016). Zorgstandaard Integrale Geboortezorg Versie 1.1. Utrecht: CPZ. https://www.knov.nl/serve/file/knov.nl/knov_downloads/2564/file/Zorgstandaard_Integrale_Geboortezorg_1._28_juni_20161.pdf

Jonge, A., Kweekel, L., Oudshoorn,C., Keijzer – Landkroon, G. (2013). The birth Shell for the second stage of labour: A modern tool to support physiological birth. Canadian Journal of midwifery Research and Practice. Vol.12:1: 19-29.

KNOV. (2020). Continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg – Factsheet. Utrecht; KNOV.

Keijzer – Landkroon, Gré, Oudshoorn, Tine. (2009). Tien Top Tips voor normaal bevallen. Tijdschrift voor verloskundigen. Vol.34:1:142-3.

Keijzer – Landkroon, Gré, Oudshoorn, Tine. (2010). De uitdrijving, een andere benadering. Tijdschrift voor verloskundigen. Vol.35:6:42-4.

McNabb, Mary. (2013). Biological and psycho-social aspects of reproduction creating conditions for couples to experience trust, intimacy and love during pregnancy, labour and lactation. Niet gepubliceerd research paper.

Mayes’ Midwifery. (2012). Fourteenth edition. Labour and birth. Chapter 39. Care in the third stage of labour. London: Elsevier. 

Walsh, D. (2007). Evidence-Based Care for Normal Labour and Birth. A guide for midwives. UK: Routledge: Taylor & Francis Group.

Schrijf je in voor De Geboortenis Nieuwsbrief en 

blijf op de hoogte van het laatste nieuws

Auteur: Tine Oudshoorn
Shares

Auteur: Tine Oudshoorn

verloskundige n.p. PGDip ED (MA)

   

Pin It on Pinterest

Shares
Share This